La muerte neonatal: una epidemia silenciosa

10 Septiembre 2019
Fotografía de Cynthia Cárdenas

 

Autor: Mario Tavera Salazar, Médico Pediatra.

 

En los últimos días se ha producido en el Perú un intenso debate, con connotaciones técnicas y políticas, sobre un número significativo de muertes de recién nacidos, casi todos ellos prematuros, que ocurrieron en varios hospitales del país, en especial en uno de los hospitales de la Región Lambayeque. En pro de contribuir a un debate constructivo, que permita al país y en particular a las autoridades de salud tomar las acciones que permitan mitigar la muerte de los niños cuando recién están empezando a vivir, expongo estas líneas, con el propósito de llamar la atención sobre esta epidemia silenciosa, que afecta a los seres más vulnerables de nuestra sociedad: los recién nacidos.

 

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), en el mundo cada año se producen 2.6 millones de muertes de niñas y niños en su primer mes de vida. No obstante, la reducción de la tasa de mortalidad neonatal en 49% ocurrida entre los años 1990 y 2016, aun se registra una tasa global de mortalidad neonatal de 19 por mil nacidos vivos. Este promedio oculta profundas diferencias entre países y entre regiones al interior de los países. Japón es el país que registra la más baja tasa de mortalidad neonatal (0.9 defunciones neonatales por cada mil nacidos vivos) y Pakistán registra de mayor tasa (45.6 muertes por cada mil nacidos vivos).

En el mundo, en el contexto del cumplimiento de la Meta del Milenio IV (Reducción de la mortalidad en la niñez en dos tercios en el 2015 en relación con la tasa registrada en 1990) la mortalidad infantil se redujo en un 52% a nivel global. La menor proporción de reducción de la mortalidad neonatal, registrada en este periodo (49%), ha condicionado que en la actualidad las muertes que ocurren en el primer mes representan el 61% de las muertes que ocurren durante todo el primer año de vida.

América Latina no está al margen de esta epidemia silenciosa. Al año 2016, la tasa media regional de mortalidad neonatal fue de 9 por mil nacidos vivos, siendo Cuba el país con menor tasa (2 por mil nacidos vivos) y Haití el de mayor tasa (25 por mil nacidos vivos). El Perú registra una tasa similar al promedio regional.

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2018 del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), en el Perú la tasa nacional de mortalidad neonatal para el periodo 2016-2017 fue de 10 muertes durante el primer mes de vida por cada mil nacimientos vivos. De acuerdo con los nacimientos que se produjeron en ese periodo, el número de muertes neonatales anuales se estima en 5,600, lo que representa el 67.8% de las 8,250 muertes en menores de un año, que se producirían anualmente en el país.

Sin embargo, es necesario reconocer que el Perú, registró una reducción de 63% de la mortalidad neonatal entre los años 1992 y el 2018, uno de los mayores niveles de reducción en América Latina. No obstante, también es importante indicar que la tasa de mortalidad neonatal se ha mantenido estacionaria en los últimos 5 años. En el Perú, las mayores tasas de mortalidad neonatal se registran en las áreas rurales, entre los niños que nacen en la sierra y en la selva, entre los que sus madres tienen menor nivel de educación y entre los que pertenecen a los quintiles de menores ingresos (Información de la ENDES 2018). De acuerdo a la información del Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Neonatal y del Registro de Certificado de Defunción, las Regiones del país que en el 2012 registraron las mayores tasas de mortalidad neonatal fueron; Ucayali, Tumbes, Madre de Dios, Pasco, Cusco y Huánuco. Las Regiones con menor mortalidad neonatal fueron Callao, Lima y Arequipa.

La evidencia internacional muestra que muchas de estas muertes pueden ser evitadas, especialmente en países y áreas, en donde se registran tasas medias(como es el caso del Perú) y altas de mortalidad neonatal (como en varias regiones al interior de país), desplegando un conjunto de medidas que van, desde el fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los servicios de atención neonatal con insumos, equipos y recursos humanos necesarios, hasta medidas sencillas de bajo costo y probada eficacia, así como fortaleciendo las prácticas y condiciones de cuidado del recién nacido a nivel del hogar y de la comunidad.

 

¿Cuál es la razón por la que se mantienen altos niveles de mortalidad neonatal en el Perú y en el mundo?

Diversos factores han contribuido a que la mortalidad neonatal continúe siendo un grave problema de salud pública. En primer lugar, es necesario reconocer la vulnerabilidad con la que los recién nacidos vienen al mundo, siendo esta vulnerabilidad mayor durante los primeros días de vida después del nacimiento. El 65% de las muertes neonatales se producen durante la primera semana de vida. Esta vulnerabilidad se incrementa, cuando el niño nace antes de completar los 9 meses de gestación. La prematurez es una de las principales causas directas y contributorias a la muerte neonatal, incrementándose el riesgo de muerte, cuanto más prematuro es el recién nacido. Aun en los países más desarrollados, con los mejores sistemas de salud, él bebe que nace con menos de 28 semanas de gestación está en riesgo inminente de muerte e incluso de quedar con severas discapacidades en su desarrollo si es que logra sobrevivir.

En el mundo se viene asistiendo a un incremento sostenido de los nacimientos prematuros. Esto está relacionado, con el incremento de embarazos en edades tardías, aumento del embarazo en niñas y adolescentes, el mayor número de gestaciones producto de reproducción asistida, así como la mayor proporción de nacimientos por cesáreas, muchas de ellas innecesarias. En el Perú se ha venido incrementando sostenidamente la proporción de nacimientos por cesárea. Para el año 2018 las cesáreas representaron el 34.5% de los nacimientos.

Por otro lado, se constata un limitado acceso a servicios materno neonatales de calidad, con capacidad de atender los casos complicados, en particular la prematurez severa. Esto no sólo incluye la disponibilidad de equipos de alta complejidad, sino condiciones de cuidado básico, como higiene, así como posibilidad de implementar intervenciones de relativa baja complejidad como el método de la “madre canguro”, el contacto piel a piel y el inicio precoz de la lactancia materna, de probada eficacia en la prevención de la mortalidad en muchos de los casos.

La evidencia global muestra la escasa prioridad asignada por los sistemas de salud para invertir en incrementar la oferta de servicios de atención neonatal, que cumplan con los criterios antes mencionados. Así mismo, se ha observado un deterioro de las políticas para promover y proteger la lactancia materna en los servicios de salud materno neonatales. En el Perú, para el año 2017, solo el 48.2% de los recién nacidos iniciaron la lactancia en la primera hora después del nacimiento. Estudios en base a evidencias, muestran que iniciar la lactancia materna en la primera hora después del nacimiento tiene un impacto en reducir la mortalidad neonatal en un 22%. En los últimos años, el Ministerio de Salud (MINSA) ha fortalecido las acciones para mejorar la práctica de la lactancia materna en los establecimientos de salud. Recientemente 18 hospitales con servicios de atención materno neonatal fueron certificados como “Amigos de la Madre y el Niño”, por promover y proteger la lactancia materna. Es urgente continuar fortaleciendo la implementación de esta estrategia.

Un factor clave en la reducción de la mortalidad neonatal, es lograr que todas las gestantes accedan tempranamente (en el primer trimestre) al control prenatal (CPN) de calidad, que incluya un conjunto de intervenciones para el diagnóstico y tratamiento de complicaciones como la anemia, las infecciones urinarias y la detección precoz de las toxemias. En el Perú se ha incrementado notablemente el acceso al cuidado prenatal durante el embarazo. De acuerdo a la ENDES 2018, el 89.5% de las gestantes accedieron a seis o más CPN durante el embarazo. Lamentablemente no siempre estos controles son oportunos y cumplen con los estándares de calidad requeridos.

Una de las intervenciones de mayor impacto para reducir la mortalidad neonatal es la atención del parto en los establecimientos de salud, con capacidad de brindar cuidados inmediatos y mediatos al recién nacido. En el Perú, no obstante el notable incremento en la cobertura institucional del parto, aán a nivel nacional el 7.3% de los nacimientos se producen por fuera de los establecimientos de salud públicos o privados. Esta proporción se incrementa hasta el 21.2% en el caso de los nacimientos que se producen en las áreas rurales (ENDES 2018).

En el país también contribuyen a la mortalidad neonatal las inadecuadas condiciones del hábitat en el que los recién nacidos hacen su adaptación al entorno durante las primeras semanas de vida. En zonas de altura, el intenso frío condiciona cuadros de hipotermia, la falta agua y de adecuadas prácticas de higiene contribuye a la presentación de episodios de diarrea durante los primeros días de vida, la falta de un espacio propio para el recién nacido obliga a que comparta el lecho con otros miembros de la familia, lo que en oportunidades produce accidentes, como el aplastamiento y la consiguiente asfixia.

Un estudio realizado por el perinatólogo Marco Carrasco en la localidad cusqueña de Catcca mostró que estas inadecuadas condiciones de vida, asociadas a la pobreza, tuvieron como consecuencia que la tercera parte de los recién nacidos que fueron seguidos durante los primeros 40 días de vida no ganaran peso, lo que tuvo como consecuencia el incremento de la mortalidad neonatal tardía (entre la segunda y cuarta semana de vida).

Si bien es cierto, en el Perú, la mayor proporción de muertes neonatales se producen en los establecimientos de salud, también se producen muertes domiciliarias, especialmente en áreas rurales y dispersas. Un estudio realizado el año 2013 por la Dirección de Epidemiologia del MINSA, cruzando la información proveniente del sistema de vigilancia epidemiológica del MINSA y los certificados de defunción, demostró que en el país no se registra el 24.6% de las muertes neonatales, proporción que se incrementa hasta 37.7% en las áreas rurales.

 

¿Cuáles son las causas directas de las muertes neonatales?

A nivel global cuatro son las principales causas de muerte neonatal: complicaciones de la prematurez (35%), complicación durante el parto (24%), infecciones (23%) y malformaciones congénitas incompatibles con la vida (11%). En el Perú, para el año 2012 el estudio realizado por la Dirección de Epidemiologia del MINSA, reportó las siguientes causas: Bajo peso y prematurez (23.4%), infecciones (20%), complicaciones del parto (12%), malformaciones congénitas (10%), otras causas (35%). El estudio mostró que una importante proporción de las muertes ocurridas eran evitables. El 35% de las muertes neonatales ocurrieron en niños que tenían un peso superior a 2,500 gramos, es decir tenían un peso apropiado al nacer. Por otro lado, 28.7% de las muertes ocurrieron entre los 7 y 28 días de vida. El 13% ocurrieron a nivel domiciliario.

 

¿Qué se ha venido haciendo en el país para reducir la mortalidad neonatal?

En el Perú se han realizado limitadas intervenciones específicas para reducir la mortalidad neonatal. Diversas acciones desarrolladas de manera general han contribuido a su descenso, sin embargo, para superar el estancamiento en su reducción que se registra desde hace cinco años, es necesario desarrollar intervenciones específicas, que logren superar las determinantes y causas inmediatas que producen las muertes neonatales. Ello incluye:

  • Fortalecer la oferta de servicios de atención del neonato complicado, incrementado el número de servicios dispuestos estratégicamente. En la actualidad, las largas estancias de los neonatos en los servicios hospitalarios, ofrece muchas dificultades conseguir un espacio para su atención aun en Lima metropolitana. Este fortalecimiento incluye la dotación de equipos básicos, insumos y medicamentos y contar con los recursos humanos competentes para brindar una adecuada atención. La OMS y UNICEF recomiendan cumplir con los siguientes estándares: disponibilidad de respiradores manuales, disponibilidad de antibióticos apropiados, abrigo y condiciones para mantener una temperatura apropiada en el ambiente de atención, disponibilidad de antisépticos, agua y saneamiento básico, máquinas de presión positiva para los casos de bebes que no respiran espontáneamente, concentradores de oxígeno y aparatos para fototerapia.
  • Por otro lado, se requiere que en todos los servicios maternos neonatales se implemente el contacto “piel a piel”, el inicio precoz de la lactancia materna, el corte tardío del cordón umbilical, en el caso de que se trate de un recién nacido no complicado. Así mismo, el alojamiento conjunto de la madre y el recién nacido y evitar la proliferación del uso de las fórmulas lácteas. Estas intervenciones sencillas salvan vidas.
  • Disponer del acceso a un Banco de Leche Humana ubicado estratégicamente, especialmente para la alimentación del bebe prematuro y otros cuyas madres no están en condiciones de dar de lactar. En el Perú solo existen tres Bancos de Leche Humana.
  • Desarrollar las competencias del personal de los servicios de atención al recién nacido, para que esté habilitado en “ayudar a respirar” al bebe que nace deprimido. Esta es una metodología sencilla, pues se basa en el hecho de que el 90% de los bebes que no respiran al nacer solo requieren reanimación táctil y el 9% el uso de un respirador manual.
  • Se requiere, además, ampliar la cobertura del inicio temprano de los cuidados prenatales y asegurar que toda gestante cumpla con los estándares del Control Prenatal Reenfocado durante el primer trimestre.
  • Fortalecer las competencias y disponibilidad de recursos en los establecimientos de salud, para poner en práctica la Norma 074, promulgada por el Ministerio de Salud el 2014, sobre “Intervenciones Basadas en Evidencia para Reducir la Mortalidad Neonatal”, la que entre otras incluye las siguientes intervenciones: El diagnostico de bacteriuria asintomática y el uso de antibióticos frente a una posible infección urinaria durante el embarazo. La identificación de proteínas en orina a través de la cinta de proteinuria y la adecuada toma de la presión arterial para el diagnóstico precoz de la toxemia del embarazo. El uso de corticoides parenterales en la gestante en el caso de amenaza de parto prematuro. El uso del “partograma de curva de alerta” para diagnosticar complicaciones durante el trabajo de parto. Reanimación inmediata del recién nacido deprimido. Contacto “piel a piel” y lactancia materna en la primera hora. Secado y abrigo del recién nacido. Aplicación de clorhexidina en el cordón umbilical, Referencia oportuna y adecuada del recién nacido a niveles de mayor complejidad de atención.
  • Retomar el programa “Bienvenidos a la Vida”, que se implementó por un corto periodo el año 2015. El programa garantizaba la entrega de un paquete de insumos básicos para los recién nacidos de hogares con escasos recursos, para posibilitar: abrigo, condiciones de higiene y protección (cuna simplificada) y material educativo que promueva los cuidados del recién nacido incluyendo la promoción de la lactancia materna exclusiva y el reconocimiento de signos de complicaciones, lo que contribuirá a evitar hipotermias, infecciones y accidentes en el hogar.

El Perú, país de ingresos medios, está en condiciones de continuar reduciendo la mortalidad neonatal, especialmente las muertes evitables. Ello requiere contar con la decisión política y financiera de actuar sobre esta epidemia silenciosa. Además, requiere el compromiso de los profesionales de la salud, para ofrecer servicios de calidad, así como del conjunto de la sociedad para promover una cultura de cuidados y protección al recién nacido.

Las primeras cuatro semanas constituyen una de las etapas más importantes de la vida. La vulnerabilidad del recién nacido es consecuencia de su falta de capacidad inmunológica contra las infecciones, su limitada capacidad para regular temperatura, la adaptación que debe hacer de sus órganos y sistemas (especialmente el respiratorio y cardiovascular) desde la vida intrauterina a las condiciones del medio, muchas veces signado por las carencias, y tener una nutrición adecuada que le permita aumentar el peso entre 20 y 30 gramos diarios. La lactancia materna le garantiza nutrición, defensas y el acto de amamantar le da el calor y el afecto necesario para sobrevivir y desarrollarse a plenitud. El Estado y el conjunto de actores sociales tienen la responsabilidad de ofrecer condiciones apropiadas a los recién nacidos y a sus familias, especialmente a las de menores recursos, para hacer un tránsito seguro en esta etapa crítica del desarrollo humano.

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